ALLEGATO 1B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a_________________________________________ cod. fisc. ________________________ nato a __________________________________________________ (_______) il ____________________ residente a ____________________________________________________________________ (_______) in via/piazza _________________________________________________________________ n. ________ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/1 2/2000,

DICHIARA

(barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre)
☐	di essere nato/a a ___________________________________________ (______) il ________________
☐	di essere residente a___________________________________________________________ (______)
☐	di essere cittadino Italiano o di uno degli Stati dell’Unione Europea ______________________________
☐	di godere dei diritti civili e politici __________________________________________________________
☐	di essere iscritto nell’albo o elenco ________________________________________________________
☐	di svolgere la professione di _____________________________________________________________
☐	di appartenere all’ordine professionale _____________________________________________________
☐	titolo di studio posseduto ____________________________________________________ rilasciato dalla Scuola/Università______________________________________di__________________________
☐	qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica___________________________________________________
☐	stato di disoccupazione
☐	non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione ovvero non essere stato dichiarato decaduto da un altro impiego statale
☐	non avere riportato a suo carico condanne per taluni reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 600-undecies del codice penale, ovvero irrogazione di sanzioni interdittive dell’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori
☐	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
☐	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

Data ________________________                         Firma del Dichiarante ____________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Informativa ai sensi del D.Lgs n. 1 96/2003 (Codice sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.