ALLEGATO  1A

Da riprodurre a cura del concorrente in forma associativa/cooperativa 

Domanda di partecipazione per l’individuazione di Associazione esterna all’Istituzione scolastica per il Progetto “Scacchi a scuola” per alunni di scuola primaria come da Avviso di selezione prot. n. 7386/C24 del 19/12/2019

ALLA DIRIGENTE SCOLASTICA
Istituto Comprensivo N. 4 
Via Giulio Verne, 19 
40128 Bologna (BO)

Il/La sottoscritt __________________________________________ nat__ a ___________________________ il e residente a __________________________________________________________ prov. _____________ in via/piazza _________________________________________________  n. __________ cap. ___________ tel. __________________  fax ___________________ e-mail ______________________________________ 

in qualità di Rappresentante Legale/Titolare della Associazione/Cooperativa:
_____________________________________________________ codice fiscale/P.I._____________________ 
							  (indicare l’esatta ragione sociale)

con sede legale al seguente indirizzo ___________________________________________________________
                                                              (indicare via, n. civico e Comune)

tel. __________________  fax ___________________ e-mail ______________________________________
pec ______________________________________________________________

1)	posizione INPS sede di __________________ cap ____________ via ______________________________ matricola _________________________
2)	posizione INPS sede di __________________ cap ____________ via ______________________________ matricola _________________________
3)	l’organizzazione è in regola con il versamento dei contributi

Altro ____________________________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione per il reperimento di esperti esterni per il Progetto “Scacchi a scuola” rivolto agli alunni della scuola primaria, in attuazione del PTOF dell’Istituto Comprensivo N.4 di Bologna a.s. 2019/20 alle condizioni e nei termini previsti dallo stesso.

A tal fine dichiara che i tre esperti sono:

1) Cognome e nome ________________________________________________________________________ nat__ a ____________________________________________________ prov. _______ il ________________ e residente a ________________________________________________________________ prov. _________ in via/piazza _________________________________________________ n. __________ cap _____________ tel. __________________  fax ___________________ e-mail ______________________________________  codice fiscale ____________________ status professionale ________________________________________ titolo di studio _____________________________________________________________________________

2) Cognome e nome ________________________________________________________________________ nat__ a ____________________________________________________ prov. _______ il ________________ e residente a ________________________________________________________________ prov. _________ in via/piazza _________________________________________________ n. __________ cap _____________ tel. __________________  fax ___________________ e-mail ______________________________________  codice fiscale ____________________ status professionale ________________________________________ titolo di studio _____________________________________________________________________________

3) Cognome e nome ________________________________________________________________________ nat__ a ____________________________________________________ prov. _______ il ________________ e residente a ________________________________________________________________ prov. _________ in via/piazza _________________________________________________ n. __________ cap _____________ tel. __________________  fax ___________________ e-mail ______________________________________  codice fiscale ____________________ status professionale ________________________________________ titolo di studio _____________________________________________________________________________

A tal fine allega per ogni esperto:
•	Allegato 1B - dichiarazione sostitutiva di certificazione
•	Allegato  2 - dichiarazione titoli culturali e professionali
•	Allegato  3 - curriculum vitae in formato europeo, sul quale segnalare appositamente titoli, esperienze lavorative e formative per l’assegnazione dell’incarico 
•	Allegato  4 - Mod. C offerta economica 
•	Copia di un documento in corso di validità
•	Copia del codice fiscale
•	Referenze dell’Associazione/Cooperativa (Atto Costitutivo/Statuto e altro se necessario)
•	Dichiarazione al trattamento dei dati, ai sensi del D.lg. 196/2003 a cura dell’Associazione/Cooperativa
•	Altra documentazione utile alla valutazione (specificare): ____________________________
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___________________________________________________________________________

Il/La sottoscrit__ dichiara di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve.

Data  _____________________________	Firma  _________________________________