Allegato 1a

Da riprodurre a cura del concorrente in forma associativa/cooperativa 
Schema di domanda di partecipazione per l’individuazione di Associazione esterna all’Istituzione scolastica come da prot.n. 7661/C24 del 20/12/2018

ALLA DIRIGENTE SCOLASTICA
Istituto Comprensivo N. 4
Via Giulio Verne, 19
40128 Bologna (BO)

Il/La sottoscritt___________________________________ nat__ a __________________________
il _____________ e residente a ______________________________ prov. ___________________
in via _____________________________________ n. ______ cap _______ tel. _______________
fax _________________ e-mail ______________________________________________________
In qualità di Rappresentante Legale/Titolare della Associazione/Cooperativa
____________________________________________ codice fiscale/P.I. _____________________ 
                                                                                                                                                                                          (indicare l’esatta ragione sociale)
con sede legale al seguente indirizzo __________________________________________________
                                                                                        (indicare via, n. civico, comune e provincia)
tel. _________________ fax ___________________ e- mail _______________________________ 
pec _______________________________________	
1)	posizione INPS sede di __________________ Cap __________ Via _______________________ 
matricola __________________
2)	posizione INAIL sede di __________________ Cap __________ Via ______________________
matricola __________________
3)	l’organizzazione è in regola con il versamento dei contributi

Altro ____________________________________________________________________________	
CHIEDE
di partecipare alla procedura di selezione per il reperimento di esperti esterni per il Progetto : Laboratorio di animazione teatrale rivolto agli alunni della scuola primaria e dell’infanzia in attuazione del PTOF dell’Istituto Comprensivo N. 4 di Bologna a.s. 2018/19 alle condizioni e nei termini previsti dallo stesso.
A tal fine dichiara che i tre esperti sono

1) ___________________________________________________________________ (cognome e nome)
nat__ a _________________________________ prov.______________ il ___________ e residente
a _______________________________ prov. _______________ via ________________________
n. _____ cap. ______ tel. _____________ fax ____________ e-mail _________________________
codice fiscale ______________________ status professionale ______________________________
titolo di studio  _____________________________________________________________________	

2) ___________________________________________________________________ (cognome e nome)
nat__ a _________________________________ prov.______________ il ___________ e residente
a _______________________________ prov. _______________ via ________________________
n. _____ cap. ______ tel. _____________ fax ____________ e-mail _________________________
codice fiscale ______________________ status professionale ______________________________
titolo di studio  _____________________________________________________________________	

3) ___________________________________________________________________ (cognome e nome)
nat__ a _________________________________ prov.______________ il ___________ e residente
a _______________________________ prov. _______________ via ________________________
n. _____ cap. ______ tel. _____________ fax ____________ e-mail _________________________
codice fiscale ______________________ status professionale ______________________________
titolo di studio  _____________________________________________________________________	

A tal fine allega per ogni esperto:
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione (All.1b)
•	Scheda degli esperti individuati da compilare a cura dell’associazione/cooperativa (All. 2)
•	Curriculum vitae e/o dichiarazioni titoli certificati nell’apposito modulo (All. 3)
•	Offerta economica (All. 4 Modello C)
•	Copia documento identità degli esperti;
•	Referenze dell’Associazione/Cooperativa (Atto Costitutivo/Statuto e altro se necessario)
•	Dichiarazione al trattamento dei dati, ai sensi del D.L.vo 196/2003 a cura dell’Associazione/Cooperativa;

Il/La sottoscrit_ dichiara di essere a perfetta conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve.

Data ______________________	Firma ______________________________