Al Dirigente Scolastico
I.C. 4 Bologna
Via Giulio Verne 19
40128 Bologna  

Allegato 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI:
TUTOR INTERNO

Progetto ”In the long run” (Scuola dell’Infanzia) – Avviso pubblico per il potenziamento delle competenze di base in chiave innovativa, a supporto dell’offerta formativa. Fondi strutturali europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014 – 2020. Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE) 10.2.1A-FSEPON-EM-2017-80

CUP: E35B17008400007 
Codice Univoco Ufficio UFDLWG

Il/La sottoscritto/a 

nato/a 							prov. 			il

residente in 						prov. 			CAP 

Tel. cellulare 

e-mail 

Cod. Fiscale

Titolo di studio abilitante (necessario per l’accesso alla selezione)

CHIEDE

di essere ammesso alla procedura di selezione (Prot. n. 4632/C24 - prot. n. 4633/C24 del 05/09/2018) in qualità di: 

Tutor interno per i seguenti moduli (scegliere barrando il quadratino)

1)Educazione bilingue – educazione plurilingue 
ONE … TWO … (approccio alla lingua inglese) 		
2)Educazione bilingue – educazione plurilingue 
THREE … FOUR … (approfondimento lingua inglese) 		

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
sotto la personale responsabilità di:
•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso;
•	aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto;
•	di possedere titoli e competenze specifiche richieste per i percorsi formativi.

Come previsto dall’Avviso, allega:
•	copia di un documento di identità valido
•	sintetico progetto didattico
•	Allegato 2 - Curriculum Vitae in formato europeo
•	Allegato 3 – Scheda di autovalutazione

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione:
•	la propriaresidenza
•	altradimora: _____________________________________________________________	

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs.196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni,

AUTORIZZA

l’Istituto Comprensivo n. 4 di Bologna al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data								Firma

   ______________________                                                             _____________________

Allegato 3

SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE PER LA SELEZIONE DI:
TUTOR INTERNO

Progetto ”In the long run” (Scuola dell’Infanzia) – Avviso pubblico per il potenziamento delle competenze di base in chiave innovativa, a supporto dell’offerta formativa. Fondi strutturali europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014 – 2020. Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE) 10.2.1A-FSEPON-EM-2017-80

CUP: E35B17008400007 
Codice Univoco Ufficio UFDLWG

TABELLA A

	TITOLI	PUNTEGGIO	A CURA
DEL CANDIDATO	A CURA DELL’UFFICIO	
1	Laurea magistrale /vecchio ordinamento 	8			
2	Laura specifica magistrale /vecchio ordinamento 	10			
3	Laurea specifica con lode magistrale /vecchio ordinamento 	12			
4	Diploma specifico II grado 	5			
5	Diploma II grado 	3			
6	Docenza universitaria coerente con la tipologia di intervento 	3 (per ogni anno fino a un max di 5			
7	Docenza scuola di ogni ordine e grado coerente con la tipologia di intervento 	2 (per ogni anno fino a un max di 5			
8	Docenza scuola di ogni ordine e grado 	1 (per ogni anno fino a un max di 3)			
9	Pubblicazioni coerenti con la tipologia di intervento 	1 (per ogni pubbl. fino a un max di 5)			
10	Specializzazioni, corsi di perfezionamento post lauream, master, ecc., coerenti con la tipologia di intervento 	1 (per ogni titolo fino ad un max di 5)			
11	Pregresse esperienze di docenza in progetti coerenti con l’intervento 	1 (per progetto fino ad un max di 5)			

TABELLA B

	TITOLI	PUNTEGGIO	A CURA
DEL CANDIDATO	A CURA DELL’UFFICIO	
1	Esperienzaspecificanelsettore 	5 perognianno (fino a un max di 5 anni)			
2	Pregresse esperienze dicollaborazione in progetti affini 	4 perognianno (fino a un max di 5 anni)			
3	Incarichi   in progetti coerenti con la tipologia di intervento	3 per ogni incarico (fino a un max di 3 incarichi)			
4	Competenze certificate inerenti all’intervento richiesto (ad esempio ECDL/EIPASS/LIM per l’informatica)	2 per certificazione
(fino a un max di 3)			
5	Competenze riconosciute con partecipazione a corsi di formazione inerenti all’intervento richiesto	1  per certificazione (fino a un max di 3)			

Data								Firma

  ______________________                                                             _____________________