Al Dirigente Scolastico
I.C. 4 Bologna
Via Giulio Verne 19
 40128 Bologna  - Boic81500c@pec.istruzione.it

Allegato 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER LA SELEZIONE DI:
ESPERTO ESTERNO

"Progetti di inclusione sociale e lotta al disagio nonché per garantire l’apertura delle scuole oltre l’orario scolastico soprattutto nella aree a rischio e in quelle periferiche"
(Autorizzazione MIUR Prot. AOODGEFID/31701 del 24/07/2017)
Codice Progetto 10.1.1A  – FSEPON – EM – 2017 – 123 “FUORI DA SCUOLA”

Codice Univoco Ufficio UFDLWG
Codice CUP  E39G16001620007

Il/La sottoscritto/a 

nato/a 							prov. 			il

residente in 						prov. 			CAP 

Tel. cellulare 

e-mail 

Cod. Fiscale

Titolo di studio abilitante (necessario per l’accesso alla selezione)

CHIEDE

Di essere ammesso alla procedura di selezione prot. 6834/F4 del 26/10/2017 in qualità di: (scegliere barrando il quadratino)

Esperto esterno	□

Nel seguente modulo: 

3) Arte; scrittura creativa; teatro: SCRITTURA CREATIVA	□	
6) Potenziamento delle competenze di base: BIBLIOTECA VIRTUALE SEZIONE FUMETTO “SPLASH! WOW! GULP!”	□	
7) Potenziamento delle competenze di base:GIORNALISTA PER UN GIORNO: UN PEZZETTO DI STORIA DEL NOSTRO QUARTIERE	□	

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia e preso atto delle tematiche proposte nei percorsi formativi

DICHIARA
sotto la personale responsabilità di:
essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; godere dei diritti civili e politici;
non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali essere in possesso dei requisiti essenziali previsti del presente avviso.
aver preso visione dell’Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto. di possedere titoli e competenze specifiche richieste per i percorsi formativi:

Come previsto dall’Avviso, allega:
copia di un documento di identità valido
sintetico progetto didattico
Allegato 2 -Curriculum Vitae in formato europeo
Allegato 3 – Scheda di autovalutazione

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione:
□	La propria residenza
□	altra dimora:  	

Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni,
AUTORIZZA
L’Istituto Comprensivo n. 4 di Bologna al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data
Firma

Allegato 3

SCHEDA DI AUTOVALUTAZIONE PER LA SELEZIONE DI:
ESPERTO ESTERNO
"Progetti di inclusione sociale e lotta al disagio nonché per garantire l’apertura delle scuole oltre l’orario scolastico soprattutto nella aree a rischio e in quelle periferiche"
(Autorizzazione MIUR Prot. AOODGEFID/31701 del 24/07/2017)
Codice Progetto 10.1.1A  – FSEPON – EM – 2017 – 123 “FUORI DA SCUOLA”

Codice Univoco Ufficio UFDLWG
Codice CUP  E39G16001620007

Modulo 3 - Arte; scrittura creativa; teatro: SCRITTURA CREATIVA

	TABELLA DI VALUTAZIONE	PUNTEGGIO	A CURA 
DEL CANDIDATO	A CURA DELL’UFFICIO	
1	Esperienza specifica nel settore della scrittura creativa	5 per ogni anno (fino a un max di  5 anni )			
2	Pregresse esperienze di collaborazione in progetti affini 	4 per ogni anno (fino a un max di 5 anni)			
3	Incarichi   in progetti coerenti con la tipologia di intervento	3 per ogni incarico (fino a un max di 3 incarichi)			
4	Laurea magistrale /vecchio ordinamento 	8			
5	Diploma	3			
6	Competenze certificate inerenti all’intervento richiesto ( ad esempio ECDL/EIPASS/LIM per l’informatica)	2 per certificazione (fino a un max di 3)  			
7	Competenze riconosciute con partecipazione a corsi di formazione inerenti all’intervento richiesto	1  per certificazione (fino a un max di 3)  			

Modulo 6 - Potenziamento delle competenze di base: BIBLIOTECA VIRTUALE SEZIONE FUMETTO “SPLASH! WOW! GULP!”

	TABELLA DI VALUTAZIONE	PUNTEGGIO	A CURA 
DEL CANDIDATO	A CURA DELL’UFFICIO	
1	Esperienza specifica nel settore del fumetto	5 per ogni anno (fino a un max di  5 anni )			
2	Pregresse esperienze di collaborazione in progetti affini 	4 per ogni anno (fino a un max di 5 anni)			
3	Incarichi   in progetti coerenti con la tipologia di intervento	3 per ogni incarico (fino a un max di 3 incarichi)			
4	Laurea magistrale /vecchio ordinamento 	8			
5	Diploma	3			
6	Competenze certificate inerenti all’intervento richiesto ( ad esempio ECDL/EIPASS/LIM per l’informatica)	2 per certificazione (fino a un max di 3)  			
7	Competenze riconosciute con partecipazione a corsi di formazione inerenti all’intervento richiesto	1  per certificazione (fino a un max di 3)  			

Modulo 7 - Potenziamento delle competenze di base: GIORNALISTA PER UN GIORNO: UN PEZZETTO DI STORIA DEL NOSTRO QUARTIERE

	TABELLA DI VALUTAZIONE	PUNTEGGIO	A CURA 
DEL CANDIDATO	A CURA DELL’UFFICIO	
1	Esperienza specifica nel settore e conoscenza del territorio	5 per ogni anno (fino a un max di  5 anni )			
2	Pregresse esperienze di collaborazione in progetti affini 	4 per ogni anno (fino a un max di 5 anni)			
3	Incarichi   in progetti coerenti con la tipologia di intervento	3 per ogni incarico (fino a un max di 3 incarichi)			
4	Laurea magistrale /vecchio ordinamento 	8			
5	Diploma	3			
6	Competenze certificate inerenti all’intervento richiesto ( ad esempio ECDL/EIPASS/LIM per l’informatica)	2 per certificazione (fino a un max di 3)  			
7	Competenze riconosciute con partecipazione a corsi di formazione inerenti all’intervento richiesto	1  per certificazione (fino a un max di 3)  			

Data  	
Firma